Estudio de la Reserva Ovárica

Tradicionalmente, el estudio de la reserva ovárica se realiza mediante una ecografía y una analítica sanguínea. ¿Pero qué es la reserva ovárica?

La reserva ovárica se define como la cantidad de óvulos que tiene una mujer en un momento determinado de su vida. Esta reserva ovárica, disminuye con la edad, aunque puede darse el caso, de que esta se vea reducida a valores inferiores a los esperados para cada edad por diversos motivos, no quedando claro si es que estas mujeres nacen con menos ovocitos, o es que lo pierden más rápidamente. Además, se pueden dar causas secundarias que originen esta caída en la reserva ovárica, como son intervenciones quirúrgicas en el ovario o tratamientos de quimio y/o radioterapia.

¿Cómo medimos la reserva ovárica?

Para el estudio de la reserva ovárica se valoran una serie de marcadores de reserva ovárica, que nos indican como de predecible puede ser la respuesta a la estimulación ovárica en las diferentes pacientes. Así, podemos clasificar a las pacientes bajas, normo y altas respondedoras.

Existen muchos marcadores de reserva ovárica, y cada uno de ellos presenta sus ventajas y desventajas, así que los clínicos serán los encargados de utilizar unos u otros, o combinaciones según cada caso.

Estos marcadores son los siguientes y se pueden medir mediante:

Estudios hormonales:

-FSH (hormona folículo estimulante): si su valor es inferior a 10 mUI/ml indica buena reserva ovárica, si el valor es superior, nos indica que la reserva puede estar comprometida.

-LH (hormona luteinizante): su valor normal se comprende entre los 2-10 mUI/ml, pero si su concentración es el doble que la de FSH, apunta que la paciente puede padecer síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).

-Inhibina B: valores inferiores a 45 ng/ml sugieren una baja reserva ovárica y una mala respuesta a la estimulación.

-AMH (hormona antimulleriana): sus valores de referencia dependen de la edad de la paciente, pero la tendencia es que a menor concentración, peor reserva ovárica.

Estudios ecográficos:

-Recuento de folículos antrales (RFA): mediante una ecografía se cuentan los folículos antrales que presentan los ovarios. Según el número de folículos que se cuenten en ambos ovarios, podemos clasificar a las pacientes en 3 tipos:

*Baja reserva: menos de 5 folículos.

*Alta reserva: hasta 12 folículos.

*Ovario poliquístico: más de 12 folículos. 

-Tamaño del ovario: también se puede medir el tamaño del ovario, que nos indica que a mayor volumen, el número de ovocitos que contendrá será mayor.

Tradicionalmente, el estudio de la reserva ovárica se ha realizado con la medición de las hormonas FSH, LH, inhibina B y el RFA. Con estos parámetros el clínico se hacía una idea de cómo podría ser la respuesta a la estimulación, calculando la dosis hormonal que debía suministrarse a la paciente para obtener el mayor número de ovocitos disminuyendo los riesgos de que se produzca una hiperestimulación ovárica.

Sin embargo, estos marcadores presentan un inconveniente. Tanto los niveles hormonales, como la visión ecográfica son dinámicos, por lo que para poder valorar correctamente la reserva ovárica de la paciente, ambos estudios deben realizarse entre los días 2 y 3 del ciclo menstrual.

En 2002, con la irrupción de la AMH, se produjo un gran avance en la determinación de la reserva ovárica. Esta hormona, que no se modifica durante el ciclo menstrual, al menos con una importancia clínica, ya que si presenta pequeñas oscilaciones, está relacionada con la reserva ovárica, eso sí, no permite predecir la respuesta a la estimulación ovárica.

Al ser un marcador estático, el análisis de esta hormona puede realizarse en cualquier momento del ciclo.

Actualmente, los marcadores más usados son la combinación de RFA y medición de la AMH, que nos indican el potencial ovárico, ayudando a predecir la respuesta del ovario a la estimulación, pudiendo realizar así protocolos más individualizados.

A tener en cuenta:

A la hora de interpretar los resultados obtenidos en este estudio de reserva ovárica, se deben tener en cuenta otros factores que también pueden influir en la respuesta a la estimulación, y no siempre se ven reflejados en los valores obtenidos. Estos factores son la edad y el IMC. Ya sabemos que a mayor edad, la calidad de los ovocitos disminuye, necesitando por tanto un número mayor de estos para conseguir embriones euploides. En cuanto al IMC, la respuesta a la estimulación es menor cuando estos índices son muy bajos o altos.

En cuanto a la AMH, cabe estacar que sus valores aún no están muy limitados en diferentes situaciones. Esta hormona suele estar elevada en pacientes con endometriomas grandes y síndrome de ovarios poliquísticos. Pueden afectar otros factores como el consumo de vitamina D, obesidad, tabaquismo y una variación entre etnias.

Por último, hay que tener en cuenta, que estos marcadores de la reserva ovárica solo nos pueden ayudar a intuir qué medicación o protocolo de actuación realizar a una paciente para obtener el mayor número de ovocitos, con los menores riesgos para la paciente. No siendo en ningún momento predictores de implantación, embarazo o nacido vivo.

Que nos dice la bibliografía:

Los mejores marcadores para predecir la alta y baja respuesta ovárica es el uso combinado de RFA y AMH. Estos marcadores, además, permiten diferenciar entre pacientes con baja, normo y alta respuesta a la estimulación ovárica, ayudando a mejorar los resultados, disminuyendo costes y riesgos. Como se ha indicado anteriormente, estos marcadores nos sugieren cómo será la respuesta ovárica, no su calidad, es decir, nos pueden predecir el número de ovocitos que se recuperaran tras la estimulación ovárica, pero no la calidad que presentarán, así como la calidad de los embriones, que vienen marcados por otros factores, como la edad, calidad seminal, etc.

Además, la acción conjunta de RFA y AMH, nos ayuda a calcular la dosis de inicio de hormonas en el ciclo de estimulación ovárica, para obtener los mejores resultados posibles.

Los niveles de AMH se pueden desviar de la normalidad en los siguientes casos:

-Suplementación con vitamina D: la concentración de AMH aumenta en normovuladoras sin SOP. Disminuye sus valores en mujeres con SOP anovuladoras, que suelen necesitar dosis más alta de medicación para ovular.

-Mujeres obesas, fumadoras, consumidoras de alcohol y de etnias negras e hispanas: presentan valores de AMH más bajos. Las etnias nombradas anteriormente, son un 25% más bajas que en mujeres caucásicas con la misma edad.

La AMH es el marcador de reserva ovárica de primera elección actualmente, aunque siempre suele ir acompañado de la medición de los folículos antrales, para mejorar el diagnóstico. 

Debido a la importancia que ha tomado esta hormona en la actualidad para medir la reserva ovárica, presentamos estas dos tablas de interés:

 

Actualmente, no se ha encontrado un marcador que nos permita personalizar el tratamiento, ayudando a mejorar las tasas de nacidos vivos disminuyendo gastos, pero sí que los marcadores descritos anteriormente, ayudan a los clínicos a optimizar los ciclos de estimulación al máximo, mejorando los resultados y disminuyendo riesgos y complicaciones.

Si quieres saber un poco más sobre las diferentes hormonas que actúan en el ciclo femenino, accede al siguiente enlace:

https://invitrored.com/tratamientos/pruebas-diagnosticas/para-los-dos/analisis-hormonales/ 

 

Bibliografía:

1-Lo esencial en medicina reproductiva. 3ª ed. Bruna, I. Coroleu, B. ISBN: 978-84-7867-832-7.

2-ESHRE Reproduction Endocrinology Guiedline Group. Ovarian Stimulation for FIV/ICSI. Guiedline of The European Society of Human Reproduction and Embryology. 2019.

3-Tal R, Tal O, Seifer BJ, Seifer DB. Antimüllerian hormone as predictor of implantation and clinical pregnancy after assisted conception: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015; 103 (1):119-30.

4-Van Tilborg TC, Oudshoorn SC, Eijkemans MUC, Mochtar MH, van Golde RIT, Hoek A, et al. Optimist study grupo. Individualizad FSH dosing based on ovarian reserve testing in women starting IVF/ICSI: a multicentre trial ando cost.effectiveness analysis. Hum Reprod. 2017; 31 (12):2485-95.