Estimulación ovárica en ciclos de fecundación in vitro, ¿Cómo se hace? ¿Cuál es su objetivo?
Para entender este proceso de la estimulación ovárica, debemos saber primero que la ovulación es el proceso natural por el cual un ovocito es liberado desde el ovario hacia la trompa de Falopio para ser fecundado por un espermatozoide. La fecundación, origina un embrión que podrá implantar en el caso de que llegue al útero durante la denominada ventana de implantación, periodo en el que el endometrio es receptivo.
La ovulación se desencadena por el pico endógeno de la hormona luteinizante (LH) a mitad del ciclo menstrual, poniendo en marcha un complicado proceso responsable de la liberación final del ovocito.
La fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento suprafisiológico durante el cual se simulan muchos de los procesos fisiológicos que ocurren en el proceso reproductivo natural. Estos son; el desarrollo folicular, la maduración ovocitaria, la ovulación, la fecundación y la implantación embrionaria.
La estimulación del crecimiento multifolicular se realiza mediante la administración de hormona foliculoestimulante (FSH) exógena, previniéndose la aparición de un pico prematuro de LH mediante el empleo de un agonista o un antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
Una vez que los folículos han alcanzado un diámetro adecuado (normalmente mayor a 17 mm), el pico endógeno de LH se simula mediante la exposición a la gonadotrofina coriónica humana (HCG) o a un agonista de la GnRH. En consecuencia, la recuperación de los ovocitos a través de la punción folicular se sincroniza con precisión tras esta exposición a una actividad LH. De esta forma, se obtienen ovocitos después de la maduración de los folículos, pero antes de que ocurra la rotura folicular.
Existen diferentes protocolos de estimulación ovárica usados en los tratamientos de fecundación in vitro, todos con el mismo objetivo y que será valorada su aplicación partiendo del análisis de la paciente.
Se considera importante evaluar en el momento que los clínicos decidimos que protocolo de medicación usar variables como: la edad de la paciente, el peso, recuento de los folículos antrales, valores hormonales (FSH y LH, progesterona, estradiol, y especialmente la AMH) que nos orientan hacia la respuesta ovárica que esperamos tener en el ciclo.
Obtener una adecuada cantidad de óvulos de buena calidad en las mujeres a quienes se realizan ciclos de reproducción asistida, siempre ha sido un paso esencial para conseguir un embarazo, siempre respetando y cuidando el bienestar de nuestras pacientes. Es cierto que un mayor número de ovocitos recuperados se asocia a mejores resultados, no hay que olvidar que frente a una alta respuesta a la estimulación aumenta el riesgo de aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Entonces, los esfuerzos se deben centrar no solo en mejorar las tasas de recién nacido (TRN) si no también en disminuir al máximo la incidencia de esta complicación.
La TRN después de un ciclo de estimulación ovárica controlada con FIV y transferencia embrionaria en fresco es una medida universal para evaluar la eficacia de un tratamiento. Sin embargo, la tasa de recién nacido acumulada después de un ciclo único de estimulación ovárica y la utilización de todos los embriones frescos y congelados hasta el parto parece ser el resultado clínicamente más importante.
Los ciclos de FIV viven una constante evolución. Esto nos ha permitido disponer por un lado de un amplio abanico de opciones y estrategias para la estimulación ovárica, y por otro que nuestros laboratorios cuentan con una serie de avances tecnológicos que eran casi inimaginables hace unos años.
¿Cuántos tipos de protocolos de estimulación ovárica existen?
Contamos con varios protocolos de estimulación ovárica para ciclo de FIV que se plantearán a cada paciente en particular. Podemos mencionar protocolos cortos, iniciando la medicación en el 2º-3º día de ciclo menstrual o protocolos largos, iniciando el día 21 del ciclo anterior.
Su objetivo siempre será el desarrollo de más de un folículo para aumentar las posibilidades de captación ovocitaria y por tanto el desarrollo de varios embriones en el laboratorio.
Existen diferentes protocolos de estimulación ovárica para los ciclos de tratamiento de FIV. Protocolos más empleados:
PROTOCOLO CORTO:
Se Inicia medicación entre el 2º y el 3º día del ciclo menstrual (tener en cuenta que el 1º día del ciclo menstrual es el día que se inicia el sangrando, no el manchado).
La medicación usada es hormonal, las de mayor empleo serán: FSH y LH. Ambas estimulan el crecimiento de los folículos, antagonistas de la GnRH (con esta medicación evitamos que se produzca una ovulación múltiple espontánea), agonista de GnRH y HCG, que induce la maduración folicular final.
El tiempo de aplicación de la medicación oscilará entre 9-12 días, dependerá de cada caso particular. A lo largo de estos días se programarán consultas para controlar el desarrollo folicular mediante ecografías vaginales y determinación de estradiol en sangre. De esta manera evaluamos la respuesta ovárica a la dosis de medicación indicada, pudiendo aumentar o disminuir la dosis inicial indicada.
La medicación será administrada por la propia paciente en su casa contando siempre con un número de teléfono de urgencias.
PROTOCOLO LARGO:
Se inicio el tratamiento el día 21 del ciclo menstrual con la administración de agonista de la GnRH. Es un protocolo usado preferiblemente en pacientes con baja reserva ovárica. El 2º día del ciclo menstrual se añade al agonista hormona FSH y LH. Por último, la HCG para inducir la maduración folicular 36 horas antes de la programación de la captación ovocitaria.
La duración total del tratamiento es entre 15-20 días, realizándose controles ecográficos durante estos días en consulta.
Ahora bien, consideramos interesante nuevos protocolos que benefician a nuestras pacientes, considerando que algo más del 40% de las pacientes en GAIA (aquí pondré enlace al perfil de
GAIA) presentan un factor ovocitario comprometido especialmente por la edad biológica. Por tanto, estamos hablando de pacientes que seguramente serán candidatas a estudio genético embrionario (PGT-A). Sabiendo que los casos tributarios de estudio genético embrionario requerirán mayor número de embriones en el laboratorio y que casi siempre estaremos frente a pacientes con baja reserva ovárica, seguramente propondremos ciclos de acumulación de embriones.
Hasta hace pocos años solo teníamos la posibilidad de hacer un tratamiento de estimulación ovárica por ciclo ovárico, pero esto ha cambiado y, hoy sabemos que en un mismo ciclo ovárico podemos realizar más de una captación ovocitaria, debido a que el ovario recluta en más de un momento nuevos folículos a la corteza.
A partir de aquí, se comienzan a utilizar los protocolos de DuoStem y los protocolos Random Star.
Estos protocolos están dirigidos especialmente a pacientes con baja reserva ovárica, pacientes con indicación de estudios genéticos embrionarios, paciente con baja respuesta a la estimulación y pacientes oncológicas.
En el caso del protocolo Random Star, se inicia el tratamiento en cualquier momento del ciclo menstrual. Al ser un protocolo usado con mayor frecuencia en pacientes oncológicas, no hay que esperar la regla y las pacientes pueden empezar su tratamiento oncológico a la menor brevedad. La particularidad en estos protocolos también radica en la medicación empleada, considerando que el principal cáncer es el de mama y que un importante número de ellos son hormono dependientes de estrógenos.
En estas pacientes se usa un protocolo de antagonista corto. Usamos FSH combinado con letrozol (reduce la producción de estrógenos por inhibición de la aromatasa) el 2º día del ciclo menstrual y manteniendo el Letrozol hasta la punción ovárica. Posteriormente, se añade antagonista de la GnRH el 6º día de estimulación o cuando tengamos folículos de 14mm. La inducción de la maduración folicular se realiza con Agonista de la GnRH.
En el caso del protocolo de DuoStem se realizan dos estimulaciones ováricas, tanto en fase folicular como en fase lútea de un mismo ciclo ovárico.
En fase folicular se inicia medicación el 2º día con la dosis que previamente el especialista determino para la paciente, considerando edad, niveles hormonales, reserva ovárica, peso corporal, entre otros.
Esta fase de estimulación tiene una duración aproximada de 10 días durante los cuales se van realizando controles a la paciente hasta que se tengamos más de 3 folículos midiendo entre 17-20mm. En este momento se realiza la descarga de la ovulación con agonistas de la GnRH para realizar a las 36 horas la punción ovárica o captación ovocitaria.
El inicio de la 2ª estimulación se inicia a los 5 días posteriores a la realización de la 1ª punción ovárica. Previa ecografía se constata la presencia de los folículos que no fueron puncionados en la 1ª punción, se evalúa el estado de la paciente y de los ovarios iniciando medicación para esta 2ª estimulación ovárica.
La duración de esta 2ª etapa suele ser de 10 días, aunque en algunas pacientes podría prolongarse un poco más. Se mantendrán los controles foliculares en consulta y tomaremos la decisión de realizar la 2ª punción con los mismos criterios de cualquier ciclo de estimulación
ovárica.
DuoStem, se sitúa como una herramienta fundamental para pacientes con la necesidad de acumular ovocitos, que necesitan tener el mayor número de embriones sanos con el objetivo de realizar un diagnóstico genético preimplantacional. Pacientes subóptimas, también conocidas como bajas respondedoras, de un determinado perfil y con las que estaríamos ganando un tiempo muy valioso del que, en ocasiones, no disponen.
Ya que saben como se estimulan los ovarios para conseguir una producción suprafisiólogica de ovocitos, quieres saber cómo se realiza la técnica de FIV:
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