Enfermedad celíaca I

Os presentamos este interesante artículo sobre la enfermedad celíaca y su relación con la infertilidad. Constará de dos entregas. En la primera de ellas, se describirá la enfermedad y como actúa en el organismo ocasionando, entre otros, desajustes que disminuyen la fertilidad natural de las parejas. En la segunda entrega, hablaremos sobre las acciones que diferentes nutrientes ejercen sobre el sistema reproductor, y que se ven afectadas a causa de una pérdida en la absorción de estos nutrientes motivados por la celiaquía.

Gluten, enfermedad celíaca y sus implicaciones en la permeabilidad gastrointestinal.

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune desencadenada por el gluten de la dieta y se ha asociado con varias afecciones que influyen en la reproducción femenina y masculina. Debido a síntomas inespecíficos, la enfermedad celíaca puede pasar desapercibida durante años. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se relacionan con una desnutrición y un componente autoinmune. Por lo cual, vemos como la función del gluten en la regulación de la absorción de nutrientes gastrointestinales juega un papel determinante en las deficiencias selectivas de nutrientes, pudiendo ser una consecuencia de problemas de fertilidad masculinos y femeninos y complicaciones obstétricas.

Cada vez los casos diagnosticados son mayores, relacionándose directamente con un aumento de la incidencia y no con la mejora de las técnicas diagnósticas.

La enfermedad celíaca se diagnostica como un trastorno sistémico, causado por una reacción inmunitaria activada por la ingestión y digestión parcial del gluten y proteínas relacionadas.

El contacto de la mucosa intestinal con el gluten da lugar a una lesión histológica característica, la lesión en las vellosidades del intestino delgado (ver imagen). Esto a su vez, induce una reacción por parte del sistema inmune provocando un aumento de linfocitos intraepiteliales e infiltración de células inflamatorias en la lámina propia. El daño en el epitelio gastrointestinal, condiciona negativamente la absorción de nutrientes gastrointestinales pudiendo dar lugar a varios estados de deficiencia nutricional, lo que lleva a anemia, pérdida de masa ósea y una amplia gama de síntomas digestivos y extradigestivos. Las deficiencias nutricionales en vitaminas y minerales más frecuentes en pacientes son: de hierro, ácido fólico, vitamina B12 , cobre, zinc, vitamina D, Calcio, vitamina A, E y C (1).

 

Varios estudios han demostrado las implicaciones de la ingesta de gluten con la salud reproductiva (2). De hecho, se ha sugerido que los problemas de fertilidad y complicaciones obstétricas pueden ser una consecuencia de los trastornos endocrinos causados por deficiencias selectivas de nutrientes, siendo estas deficiencias comunes en las provocadas por la intolerancia al gluten y sus enfermedades asociadas: la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) y la alergia al trigo (3).

Esto es debido al papel tan esencial que tienen los componentes nutricionales en la fertilidad tanto masculina como femenina tal y como veremos a continuación: (4).

Posibles complicaciones propiciadas por el gluten en procesos reproductivos:

➢ Pérdida recurrente de embarazo:

La pérdida recurrente del embarazo (RPL) o aborto habitual, es un problema reproductivo que afecta del 1%-5% de las parejas y se refiere a la pérdida consecutiva de dos o más embarazos clínicamente reconocidos antes de la semana 20 de gestación. Sin embargo, el 50% de los casos de RPL tienen una etiología desconocida o PRL idiopática (5).

Son diversos los artículos (5,6,7,9) que relacionan la enfermedad celíaca con aumentos significativos de abortos espontáneos. Se sugiere que la causa podría tener un componente autoinmune y de desnutrición (8), debido a la mala absorción de diversos nutrientes esenciales en la enfermedad celíaca y la presencia de anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa (6).

Sarikaya Esma et al (5), en 2017 mencionan como la presencia de gliadina y anticuerpos anti-glutaminasa (ATA) alteran la dinámica del trofoblasto o trofoectodermo extravelloso y causan un aumento de la apoptosis, vinculándolo a efectos placentarios adversos y malos resultados del embarazo. A pesar de ello, resaltan la necesidad de más estudios para explicar el posible vínculo enfermedad celíaca y PRL (5).

➢ Gluten y reserva ovárica:

Un reciente estudio de Comba Cihan et al en 2020 (9), investiga si la enfermedad celíaca afecta a la reserva ovárica mediante un ensayo donde comparan a pacientes celíacos y pacientes controles. Las mediciones se hicieron en términos de recuento de folículos antrales (RFA), volumen ovárico, HAM, estradiol, prolactina y FSH basal en pacientes adolescentes. Los resultados no hallaron diferencias significativas entre ambos grupos descartando la influencia de la enfermedad celíaca en la reserva ovárica, puesto que ambos grupos de pacientes se mostraron comparables (9).

➢ Ingesta materna de gluten y diabetes tipo 1 en la descendencia:

Antrorskov Julie et al (10), mediante su estudio de 2018, realizan un experimento en humanos donde sugieren que una alta ingesta de gluten durante el embarazo conlleva a duplicar el riesgo de que la descendencia sufra diabetes tipo 1 (DT1).

También mencionan estudios anteriores, donde se demostraba en un modelo animal con DT1, que una dieta materna sin gluten durante la gestación previno casi por completo la DT1 en la descendencia. Mostrando cómo el gluten en la dieta altera el equilibrio de citocinas pro y antiinflamatorias en las células T de ratones, aumentando la proporción de células T auxiliares (asociadas con el desarrollo de autoinmunidad especialmente en los ganglios linfáticos pancreáticos). Por el contrario, cuando los ratones se alimentaban con una dieta libre sin gluten durante el periodo de gestación, la incidencia de DT1 se redujo del 64% al 8% y aumentando el número de islotes y disminuyendo la insulitis en la descendencia (10).

➢ Enfermedad celíaca en pacientes con infertilidad de origen desconocido:

Sorprendentemente, hubo un aumento estadísticamente significativo de la prevalencia de la enfermedad celíaca en pacientes con infertilidad inexplicable. La prevalencia en este subgrupo (5,9%) contrasta con otros estudios de cohorte prospectivo que no mostraron un aumento de la prevalencia de la enfermedad celíaca en mujeres con infertilidad inexplicable (0,8%).

Los hallazgos de los artículos de Choi et al (2) y de Grode LB et al (11), en 2018, plantean la posibilidad de que la enfermedad celíaca sea una asociación importante de infertilidad inexplicable.

Sin embargo, es importante tener en cuenta la posibilidad de sesgo de selección y los amplios intervalos de confianza, especialmente cuando se compara con otros estudios (2)(11).

Por lo tanto, concluimos con que la veracidad para determinar el mayor riesgo de complicaciones obstétricas en mujeres con una ingesta de gluten en su dieta, no está completamente clara. Sin embargo, podemos destacar dos aspectos principales al respecto: la malabsorción que caracteriza a la enfermedad celíaca puede conducir a deficiencias de nutrientes que pueden asociarse a complicaciones durante el embarazo ( preeclampsia, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento uterino, parto prematuro y muerte fetal). Los cambios en los factores hormonales y nutricionales relacionados con la enfermedad celíaca, como las deficiencias de zinc, hierro, folato, etc, intervienen en la salud reproductiva.
Por esta razón, la evaluación del estado de los micronutrientes parece ser necesaria para el tratamiento de la infertilidad tras el diagnóstico de la enfermedad celíaca o la sensibilidad al gluten no celíaca.

En cambio, no parece haber relación directa entre pacientes no celíacos diagnosticados e infertilidad.

Es decir, se necesitan más estudios para determinar si las mujeres con resultados adversos del embarazo deben someterse a pruebas de detección temprana de la enfermedad celíaca, especialmente en países donde la prevalencia es alta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín-Masot, R.; Nestares, M.T.; Diaz-Castro, J.; López-Aliaga, I.; Alférez, M.J.M.; Moreno-Fernandez, J.; Maldonado, J. Multifactorial Etiology of Anemia in Celiac Disease and Effect of Gluten-Free Diet: A Comprehensive Review. Nutrients 2019, 11, 2557. https://doi.org/10.3390/nu11112557
2. Choi JM, Lebwohl B, Wang J, Lee SK, Murray JA, Sauer MV, Green PH. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011 May-Jun;56(5-6):199-203. PMID: 21682114; PMCID: PMC3122153.
3. Pieczyńska J. Do celiac disease and non-celiac gluten sensitivity have the same effects on reproductive disorders? Nutrition. 2018 Apr;48:18-23. doi: 10.1016/j.nut.2017.11.022. Epub 2017 Dec 8. PMID: 29469015.
4. Glimberg I, Haggård L, Lebwohl B, Green PHR, Ludvigsson JF. The prevalence of celiac disease in women with infertility-A systematic review with meta-analysis. Reprod Med Biol. 2021 Mar 22;20(2):224-233. doi: 10.1002/rmb2.12374. PMID: 33850456; PMCID: PMC8022102.
5. Sarikaya E, Tokmak A, Aksoy RT, Pekcan MK, Alisik M, Alkan A. The Association Between Serological Markers of Celiac Disease and Idiopathic Recurrent Pregnancy Loss. Fetal Pediatr Pathol. 2017 Oct;36(5):373-379. doi: 10.1080/15513815.2017.1346018. Epub 2017 Sep 20. PMID: 28929834.
6. Moleski SM, Lindenmeyer CC, Veloski JJ, Miller RS, Miller CL, Kastenberg D, DiMarino AJ. Increased rates of pregnancy complications in women with celiac disease. Ann Gastroenterol. 2015 Apr-Jun;28(2):236-240. PMID: 25831067; PMCID: PMC4367213.
7. Saccone G. , Berghella V., Sarno L., Maruotti MG., Martinelli D., Fortunato F., Martinelli P. Celiac disease and obstetric complications: a systematic review and metaanalysis. American Journal Of Obstetrics and Gynecology, Elsevier, February 2016 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.09.080
8. Kehila M, Hmid RB, Godcha I, Abouda HS, Boujomaa O, Chanoufi MB. La maladie cœliaque: une cause rare de fausses couches à répétition [Cœliac disease: a rare cause of recurrent miscarriages]. Pan Afr Med J. 2016 Nov 28;25:197. French. doi: 10.11604/pamj.2016.25.197.10096. PMID: 28270902; PMCID: PMC5326259.
9. Comba C, Comba A, Yılmaz H, Erdogan SV, Demir O. Celiac disease does not influence markers of ovarian reserve in adolescent girls. Arch Gynecol Obstet. 2020 Nov;302(5):1263-1269. doi: 10.1007/s00404-020-05666-4. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32594297.
10. Antvorskov JC, Halldorsson TI, Josefsen K, Svensson J, Granström C, Roep BO, Olesen TH, Hrolfsdottir L, Buschard K, Olsen SF. Association between maternal gluten intake and type 1 diabetes in offspring: national prospective cohort study in Denmark. BMJ. 2018 Sep 19;362:k3547. doi: 10.1136/bmj.k3547. PMID: 30232082; PMCID: PMC6283375.
11. Grode LB, Agerholm IE, Humaidan P, Parkner T, Bech BH, Ramlau-Hansen CH, Jensen TM. Unrecognised coeliac disease among men and women undergoing fertility treatment: A screening study. United European Gastroenterol J. 2018 Dec;6(10):1477-1484. doi: 10.1177/2050640618796750. Epub 2018 Aug 24. PMID: 30574318; PMCID: PMC6297920.